Elisabeth Norman – Premedication for intubation in newborn infants
Elisabeth Norman, överläkare vid Neonatalkliniken vid Skånes Universitetssjukhus i Lund.
För tidigt födda barn genomgår intensivvård under en period när de är väldigt sårbara pga instabil cirkulation och ett omoget centralt nervsystem under snabb utveckling. Tillräcklig behandling av smärta är av största betydelse eftersom stark smärtupplevelse kan medföra skadliga omedelbara kroppsreaktioner, men också neurologiska och neuropsykologiska seneffekter. Det finns ingen “gyllene standard” för objektiv smärtskattning, och inte heller några “evidens-grundade” rekommendationer för nedsövning och smärtstillning vid införande av luftvägstub (intubation) hos nyfödda barn i behov av respiratorbehandling.
Syftet med detta forskningsprojekt var att undersöka förutsättningarna för objektiv smärtskattning med amplitud-integrerat EEG (aEEG), att utveckla en säker och effektiv förbehandling inför intubation och att studera farmakokinetik och farmakodynamik, läkemedels omsättning i och effekter på kroppen, hos de använda läkemedlen.
Vi undersökte svaret av tre olika sorters smärtstimulus hos nyfödda friska fullgångna barn med hjälp av aEEG/EEG och smärtskalor. Tiopental farmakokinetik studerades i moderns blod och navelsträngsblod efter förlossning med kejsarsnitt i tiopentalnarkos, och hos nyfödda barn som erhållit detta läkemedel inför kirurgiskt ingrepp. För tidigt födda nyfödda barn i behov av snar intubation inkluderades till att få antingen “Rapid Sequence Induction”, RSI, med glykopyrron, tiopental, succinylkolin och remifentanil eller atropin och morfin i en randomiserad kontrollerad studie, RCT. Lättheten att utföra åtgärden var den primära utfallsparamtern. Tidsåtgången och villkoren för ingreppet skattades, fysiologiska och biokemiska parametrar, aEEG och smärtskalor registrerades under och efter intubationen.
Ingen typ av smärtsam stimuli gav förändringar i EEG-relaterad frontal asymmetri. Överföring av tiopental via moderkakan skapade ett koncentrationsförhållande mor: barn 0.7, och halveringstiden hos barnen var 8 timmar, beroende av vikt och ålder efter födelsen. I RCT noterades bättre förhållande och kortare tid för intubationen med RSI, och för morfingruppen uppmättes sänkning av hjärtfrekvens och ökning av blodtryck under intubationen och en gradvis tilltagande blodtryckssänkning med samtidig sänkning av hjärnaktiviteten under sex timmar efter intubationen. EEG parametrar kvarstod signifikant sänkta under 24 timmar.
Resultaten av detta doktorsarbete visar att kortikalt EEG-svar, mätt som förändring i frontal asymmetri, inte är användbart för att skatta smärta hos nyfödda barn. Vidare, att tiopental kan administreras inför intubation hos för tidigt födda och fullgångna nyfödda barn, dock med dosjustering utefter vikt och eventuell förlossningsanestesi hos modern, om givet första fyra timmarna efter födelsen. RSI medger optimala förutsättningar och kortare tidsåtgång för intubation än morfin, som bör undvikas pga cirkulatorisk och neurofysiologisk depression under och efter intubationen.
