Smärtbehandling eller smärtrehabilitering?

Långvarig (kronisk) smärta är ett mångfacetterat fenomen som på grund av den höga prevalensen i befolkningen kan sägas utgöra en normalvariant av mänskligt liv. Icke desto mindre kan kronisk smärta hos somliga individer starkt förändra livsförloppet med lidande,  nedstämdhet, samt sociala och arbetsmässiga begränsningar som följd. Nyligen har vissa forskare därför föreslagit att kronisk smärta skall bli en egen sjukdomsentitet och kampen mot smärta har blivit ett mantra för exempelvis den europeiska organisationen för smärtbehandlare (EFIC).  Samtidigt ser vi, bl a  i Sverige, att den offentliga specialiserade smärtsjukvården snarast får minskande resurser i takt att de första entusiasterna inom smärtbehandling pensionerats eller lämnat fältet och återväxten är begränsad.

Fältet kronisk smärta är heterogent. Det råder stor enighet om att personer med olika smärttillstånd vid tumörsjukdomar prompt skall få sakkunnig och återkommande utvärdering och läkemedelsbehandling, under kompetent styrning. Detta måste ske i primärvård och i onkologi, i de fortfarande alltför fåtaliga hospisenheterna , i lasarettsanknuten hemsjukvård och i de geriatriska vårdenheterna, även på kommunal nivå. Samtidigt behövs kunskap och stöd från anestesiologisk expertis för kateteradministrad läkemedelstillförsel och för blockader. Detta tycks fungera fläckvis men resurs- och kompetensbrist är legio. Dock har den kompetenshöjning av allmänläkare vi föreslog 1994 i Socialstyrelsens utredning om behandling av kronisk smärta i stort sett uteblivit.

Då det gäller icke-malign kronisk smärta är situationen annorlunda. Trots stora vetenskapliga ansträngningar att definiera ansvariga smärtmekanismer har exempelvis QST analys givit bilden av stor heterogenicitet vid enskilda smärttillstånd, som exempelvis postherpetisk neuralgi. Mekanismerna för kronisk myalgi väntar fortfarande på sin förklaring.  Dock har fenomenet centralisering gradvis accepterats som delförklaring vid vissa tillstånd. Den stora skiljelinjen går emellertid genom terapivalen. Det finns mycket stora och oförklarliga skillnader mellan olika landsdelar då det gäller resurser och kunnande för ickefarmakologisk behandling och rehabilitering. Detta är ytterligt anmärkningsvärt, då det är smärttillståndets följder för individens funktion med aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar (ICF, WHO 2001) som är det stora vård- och samhällsproblemet, och det som skiljer personer med smärta i befolkningen från smärtpatienterna i vården.

Den långvariga läkemedelsbehandlingen, rotad i allmänmedicinsk och anestesiologisk terapitradition, dominerar fortfarande behandlingen av icke-malign kronisk smärta i många delar av landet, ofta i kombination med monofysioterapi i utsträckta terapiförlopp, allt utan belagd effekt. Vid flertalet (men inte alla!) universitetssjukhus finns däremot någon form av teambaserad interdisciplinär smärtrehabilitering, ibland med, ibland utan smärtspecialist och kognitivt-beteendeorienterade psykologer (steg 2 kompetens). Alla som arbetar med multimodal rehabilitering hänvisar emellertid till evidens framtagen i studier från sådana kompletta team. Den urvattning som därmed sker (bristande smärtdiagnostik: passiv fysioterapi: KBT-psykologen ersatt med psykodynamisk terapeut eller kurator med steg 1 kompetens) försämrar behandlingens kvalitet och är slöseri med skattemedel! Socialstyrelsen borde ta sin tillsynsuppgift på större allvar! Ingen skulle acceptera kirurgi utförd av psykiater! Interdisciplinär smärtrehabilitering borde finnas i alla landsting i hela landet!